Aldien Poll – adviseur Zorg en Zorgeloos

Haal alleenrecht inkoop weg bij verzekeraar

Aldien Poll is adviseur in de gezondheidszorg en betrokken bij veel samenwerkingsverbanden tussen zorgverzekeraars en zorgverleners. Zij heeft vele jaren gewerkt bij zorgverzekeraar Agis, nu Zilveren Kruis en is ook bestuurder en adviseur in tal van andere netwerken in de zorg waaronder Zorgeloos. Aldien ziet het als een van de grootste bezwaren in het huidige stelsel dat alles in de zorg (van processen, producten tot activiteiten)  moet worden ‘uitonderhandeld’. En dat gebeurt nu niet door de professionals in de zorg (samen met hun cliënten) maar door de medewerkers van verzekeraars die dit vanuit een ander perspectief doen:   veel nadruk op het systeem maar zonder kennis van de eigenlijke zorg.

De professionals en hun cliënten raken gefrustreerd.

Sinds 2006 hebben de verzekeraars in de nieuwe zorgwet de verantwoordelijkheid om de kosten zoveel mogelijk te beheersen. De verzekeraars richtten zich vanaf dat jaar op doelmatigheidswinst in het zorgaanbod. Volgens Aldien is dit een financieel gedreven werkwijze die niet thuishoort in een goed zorgstelsel. Alle zorg is nu georganiseerd in processen, producten, sub-producten, ketenproducten en activiteiten, waar steeds opnieuw over de prijs onderhandeld moet worden. En dat product en die prijs is vervolgens wel voor iedereen hetzelfde. Dit ongeacht het verschil in situatie bij de ene of de andere patiënt, ongeacht of iemand meerdere aandoeningen heeft en ongeacht bv de al of niet aanwezigheid van mantel- of thuiszorg. De professionals en hun cliënten raken daar erg door gefrustreerd.

Aldien: ”De deskundigheid van de professionals én van de patiënten om in gezamenlijk overleg de juiste zorg op de juiste plaats te organiseren is daarbij de laatste jaren volledig weggecijferd. Professionals werden leveranciers van vast omschreven producten en activiteiten en als zodanig aangestuurd door verzekeraars, door Raden van Bestuur van instellingen en door leidinggevenden. De sfeer in de zorg is daardoor guur, cynisch, financieel gedreven en frustrerend geworden.”

In onderstaande blog houdt Aldien Poll een betoog voor een alternatieve denkwijze. Belangrijkste punten daaruit zijn o.a. dat zorgverzekeraars weer puur financiële instanties moeten worden. Professionals (de zorgverleners) moeten samen met hun cliënten én financieel zorgdeskundigen verantwoordelijk kunnen worden gemaakt voor kostenbeheersing en kwaliteit. Dat zou kunnen gebeuren binnen een onafhankelijke regionale organisatie met veel professionele deskundigheid over zorg, zorgverlenen en financieren van zorg. Ook moeten de taken weer daar komen te liggen waar ze horen: de huisarts biedt huisartsenzorg en de wijkverpleegkundige biedt wijkverpleegkundige zorg. Ziekenhuizen bieden medisch specialistische zorg en de overheid wordt verantwoordelijk voor de infrastructuur (de bakstenen van de ziekenhuizen, de ambulances etc). Met name in de wijze van financiering biedt deze alternatieve denkwijze handvatten. Poll is met name voorstander van budgetfinanciering voor de huisartsenzorg en wijkverpleging met afspraken voor de prestaties die door de zorgverleners worden geleverd. Dit leidt tot een grotere zelfstandigheid van de professionals, het vermijden van onnodige en slechte zorg.

Bevrijd de zorgverzekeraar van de wettelijke taak om zorg in te kopen 10 maart 2016

Zorgprofessionals bieden zorg in ziekenhuizen, instellingen, praktijken en in de thuissituatie. Iedere professional, van medisch specialist tot wijkverpleegkundige, is opgeleid om binnen de verantwoordelijkheden van het eigen vak handelingen uit te voeren en beslissingen te nemen of door te verwijzen als dat nodig is. De professionals zijn daartoe geregistreerd in een beroepsregister.

De zorg die geboden wordt is afhankelijk van de zorgvraag. De éne patiënt heeft meer of andere zorg nodig dan de ander, ook al hebben ze dezelfde ziekte. Dat kan afhankelijk zijn van leeftijd, geslacht, omgeving, aanwezigheid van andere ziektes en gewenste kwaliteit van leven. Professionals zijn opgeleid en hebben een eed afgelegd om, op basis van de vraag van de patiënt en op basis van zorgstandaarden en richtlijnen samen met een patiënt een juiste inschatting te maken van wat nodig is en wat niet nodig is. En om de zorg zó te organiseren dat deze de kwaliteit van leven van de patiënt ondersteunt en de kosten beheerst.

Sinds 2006 hebben de verzekeraars, op verzoek van de minister (vastgelegd in de Wet Marktordening gezondheidszorg), de verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing in de zorg overgenomen van de overheid. De verzekeraars richtten zich vanaf toen op doelmatigheidswinst in het zorgaanbod. De daarbij horende activiteiten betroffen procesoptimalisatie en produktbeheersing in het aanbod en ‘activity based costing’ van ‘zorgstandaarden’. Deskundigen uit het bedrijfsleven werden aangetrokken om activity based costing ‘lean’ in de zorg te introduceren. De zorgstandaarden betreffen de interventies zoals professionals die hebben bepaald op basis van wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van (para) medisch handelen in de fysiologie van het lichaam. Deze standaarden zijn niet ontwikkeld om de zorg te ‘prijzen’, maar worden nu wel als zodanig door verzekeraar (én het management van aanbieders) gebruikt. De gedachte hier achter is dat het behandelen van een longpatiënt, of het uitvoeren van een staaroperatie, of het aantrekken van een steunkous in de thuissituatie, op dezelfde wijze gemanaged kan worden als het fabriceren van bijvoorbeeld een ‘luier’ of het in elkaar zetten van een auto. Alle zorg is nu georganiseerd in processen, produkten, subprodukten, ketenprodukten en activiteiten, die allemaal (apart) uit-onderhandeld worden op prijs en volume. En de behandeling van een ziekte of aandoening word op dezelfde wijze bij iedere patiënt met een dergelijke aandoening bekostigd, onafhankelijk van de mogelijkheden of inzet van de patiënt zelf, onafhankelijk van bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van andere aandoeningen of de aan- of afwezigheid van mantelzorg of thuiszorg. Tot frustratie van de professionals en de patiënt.

De deskundigheid van de professionals én van de patiënten om in gezamenlijk overleg de juiste zorg op de juiste plaats te organiseren is daarbij de laatste jaren volledig weggecijferd. Professionals werden leveranciers van vast omschreven produkten en activiteiten en als zodanig aangestuurd door verzekeraars, door Raden van Bestuur van instellingen en door leidinggevenden. De sfeer in de zorg is daardoor guur, cynisch, financieel gedreven en frustrerend geworden.

De verzekeraars zijn niet de schuldigen aan deze ontwikkeling. Zij zijn de wettelijke uitvoerders van het produkt- en activity-based kostendenken van de Nederlandse Zorgautoriteit. Deze autoriteit heeft de zorg, die functioneel is omschreven in de basisverzekering door het Zorginstituut Nederland

(zoals ‘huisartsenzorg’, ‘wijkverpleegkundige zorg’ of ‘paramedische zorg’ ) vertaald naar duizenden produkten en prestaties (bijvoorbeeld alleen al voor de huisarts zo’n 60, voor de ziekenhuizen nu nog zo’n 3000). Die produkten en prestaties worden vervolgens ingekocht door de verzekeraars. Zowel bij verzekeraars, als bij de NZa als bij het management van instellingen worden dan ook steeds meer jonge slimme mensen aangetrokken met kennis van deze produkt georiënteerde bedrijfsprocessen en minder met kennis van de zorgverlening.

Alternatieve denkwijze

1. Zorgverzekeraars worden weer financiële verzekeraars: zij dekken het risico op zorgkosten die de burger niet kan dragen. Iedereen blijft verplicht verzekerd en iedereen wordt verplicht geaccepteerd, zonder risicoselectie en premiedifferentiatie. Verschillen in voorspelbare risico’s worden onderling tussen verzekeraars verevend om risicoselectie en premiedifferentiatie te voorkomen. Deze rol zit dan een beetje tussen het oude Ziekenfonds en de oude particuliere verzekeraars in.

2. Niet de zorgverzekeraars zijn initiator van kostenbeheersing, kwaliteitsverbetering, kwaliteitsbewaker en regioregisseur, maar zorgaanbieders/professionals en burgers/patiënten. Kosten worden op het niveau van een populatie zichtbaar gemaakt en niet op het niveau van produkten/activiteiten.

3. Zorgaanbieders en professionals gaan weer de functioneel omschreven zorg bieden zoals omschreven door het ZIN in de basisverzekering. De huisarts biedt huisartsenzorg en de wijkverpleegkundige biedt wijkverpleegkundige zorg. Ziekenhuizen bieden medisch specialistische zorg die niet bij de huisarts of thuis geboden kan worden. De (decentrale) overheid wordt (weer) verantwoordelijk voor de infrastructuur van de zorg, zoals de stenen van de ziekenhuizen en de ambulances. Er gaat weer zorg terug naar de eerste lijn en naar de gemeente/preventie, zelfzorg. Maar wel in een nieuw en transparant jasje.

4. Aanbieders en professionals omschrijven daartoe zelf de werkwijze en de uitkomsten in termen van medische/paramedische effectiviteit en in termen van kwaliteit van leven en maken dat volledig transparant. Niet de verzekeraars.

5. Naar men aanneemt bestaat 30% van de huidige kosten in de zorg uit onnodige zorg, uit complicaties van goede zorg en uit gevolgen van slechte zorg. Complicaties zijn niet altijd te voorkomen, maar onnodige zorg en gevolgen van slechte zorg wel. Er is hier veel over bekend: zowel uit onderzoek als uit intrinsieke kennis van professionals. Niemand wordt er op dit moment voor beloond om deze 30% naar beneden te brengen.

6. Er komt een nieuwe financiering in de eerste lijn;

a. budget financiering voor huisartsenzorg op basis van een bedrag per, bij de huisartspraktijk ingeschreven, verzekerde. Dit bedrag wordt verhoogd naarmate er meer onnodige zorg verdwijnt. Een huisarts kan er voor kiezen om alleen noodzakelijke zorgvragen door te verwijzen naar de ziekenhuizen en om samen met andere professionals, inclusief medisch specialist en specialistisch verpleegkundige, veel in de eerste lijn (in en om het huis van de burger) uit te voeren, een huisarts kan er ook voor kiezen om veel (en vaak onnodig) door te verwijzen naar ziekenhuizen. De eerste huisarts krijgt een hoger budget dan de tweede.

b. Budgetfinanciering wijkverpleegkundige zorg op basis van een bedrag per bij de wijkverpleegkundige praktijk ingeschreven verzekerde. De wijkverpleegkundige praktijk kent een inschrijvingsbedrag vanuit de basisverzekering én vanuit de WMO en voert alle zorg en begeleiding uit om burgers zolang mogelijk in de juiste omgeving te laten wonen.

c. A en b kunnen ook gecombineerd worden

7. Er worden contracten gesloten tussen aanbieders/professionals en verzekeraar. Deze contracten betreffen geen ‘inkoopcontract’ opgesteld door verzekeraar, maar ‘verkoopcontract’ opgesteld door aanbieders/professionals en burgers/patiënten, met behulp van onafhankelijke deskundigheid.

8. In deze contracten kunnen financiële ‘prikkels’ worden opgenomen die ertoe leiden dat bij het bieden van goede en betaalbare zorg in de eerste lijn, professionals geld tot hun beschikking krijgen om te innoveren.

9. Bedrijven en gemeenten kunnen zich aansluiten bij zorgverleners die deze contracten opstellen. Tot nu toe is de rol van werkgevers en gemeenten in de zorg nog mondjesmaat ontwikkeld en professionals zijn daar nog nauwelijks bij betrokken.

Aldien Poll